一、开展意义

近年来，中共中央、国务院办公厅，国家发改委相继出台文件，鼓励探索运用信用手段，在医疗领域实施“信用+工程”。泰安市坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极探索构建以信用为基础的新型医保基金监管体系，创新开展“1+5+8”医保信用体系建设，拓展“信易+医保”应用场景，实现“一次诊疗一次付费”“先诊疗后付费”，着力打造“诚信医保”泰安品牌，解决了参保群众多次结算付费、排队时间长、垫资压力大等痛点难点问题，提升了群众就医体验，有效维护了医保基金安全。

二、工作措施

（一）创新评价标准，建立医保信用“新体系”。一是量身定制信用评价标准。制定出台了1个信用管理办法总则，5个细则，覆盖8类信用主体，覆盖定点医疗机构、零售药店、药品生产、配送企业、医保医师、医保药师、医保护师、参保人等8个信用主体。二是严格信息归集。依托山东省医保信用评价子系统，归集参保人参保类别、职工缴费基数（居民缴费年限）、医保基金监管部门的违约违规和欺诈骗保等多维度评价指标，根据不同权重，实现医保信用大数据建模。三是科学信用评级。探索制定参保人医保信用评价标准，实行信用评价积分制，细化参保人医保信用评价指标，设置参保信息、违规操作、基金监管、社会信用等4个一级指标，明确14项扣分标准和4项加分标准。综合汇算参保人医保信用积分。四是强化结果应用。规范信用分类管理，明确结果应用流程，将参保人信用评价结果应用于医保惠民信用就医，按需共享至银行，作为银行提供就医专享额度的依据，激发参保人员诚实守信、严格自律的自觉性。

（二）创新惠民举措，构建医保惠民“新载体”。一是搭建医保惠民信用就医平台，参保人通过微信公众号或小程序登录平台，作出信用承诺，申请开通信用就医服务，选择授信银行。银行以医保信用积分为依据，授予3000元至2万元的信用额度。二是优化流程无感支付。打破传统的“缴费挂号—医生问诊—缴费检查—医生回诊—缴费取药”门诊就医流程，医保报销部分通过诊间实时结算，自付费用均由医院信息系统直接使用信用付，将多个缴费结算环节减至1个，参保人无需再进行任何付费操作。三是探索信用额度共享。为解决“一老一小”长期面临的就医不方便问题，针对18岁以下无支付或偿还能力，以及60岁以上智能化操作不熟练的参保人群，创新建立“亲情付”通道。通过“亲情付”功能，参保人可以绑定具有资格的5名家庭成员，实现信用额度共享，解决“一老一小”信用就医问题。

（三）创新监管方式，凝聚信用监管“新合力”。一是建立专班推进机制。将以往基金监管工作由一个科室、一个部门管理转变为全局各单位、医保系统上下齐抓共管模式。二是建立闭环管理机制。参保人使用信用就医后，信用垫付费用需在58天内，通过医保惠民信用就医平台或者平台跳转相应授信银行的方式无息还款。平台及时归集参保人就医过程中的诊治记录、履约能力、失信行为等动态信息，实时更新医保信用积分，实现医保信用闭环管理，构建科学高效、舒适体贴的现代化就医服务模式。

三、工作成效

基本建成“三全一动”即全面覆盖、全时追踪、全程记录和动态管理的医疗保障信用体系。重点探索“信用就医”等守信激励场景应用，着眼于居民就医全流程的流程再造和应用创新，改善“就医难”、“时间长”、“缺少人性化”等现实痛点、堵点。成功创建全国社会信用体系建设示范区，在全省率先创建体系完备的医保信用管理办法，率先启动医保惠民信用就医服务。

一是激发了参保群众诚实守信的主动意识。拓展了医保“信易+”实际应用，将参保人员医保信用评价结果落到实处，充分发挥医保信用正向激励和反向惩戒作用，实现参保人信用管理闭环，大大激发了参保人员诚实守信、严格自律的自觉性，合理使用医保基金的积极性和主动性不断提高。

二是提高了参保人员就医体验和满意度。自去年7月27日启动以来，全市已有5600余名群众申请医保惠民信用就医服务。门诊结算时间由原来的约40分钟减至约3分钟，就诊效率提高30%以上。

三是拓展了银行服务渠道机构资金周转更高效。开展医保惠民信用就医，由银行先行垫付门诊和住院医疗费用，降低了医疗机构管理服务成本，减少了患者医疗欠费风险，有效防止医疗机构产生呆坏账，提高了定点医疗机构资金周转效率。也有助于银行部门拓展服务渠道，提升获客能力，增加产品渗透，支撑医保信用就医服务可持续发展。

四是提供了坚实的信用保障基金使用更规范。打造了贴心、放心、安心、舒心、暖心的泰安医保“心级服务”品牌，解决了多年一直没有解决“门诊先付费、住院交押金”的问题，在提高公共服务效能的同时减少了基金使用违约违规现象。