TACR-2020-0300001

    泰安市医疗保障局 泰安市民政局 

  泰安市财政局 泰安市卫生健康委员会

        泰安市残疾人联合会

 关于印发《泰安市医疗救助办法》的通知

         泰医保发〔2020〕36号

各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、残联；泰安高新区、泰山景区、徂汶景区医疗保障、民政、财政、卫生健康、残联等工作部门：

现将《泰安市医疗救助办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

泰安市医疗保障局           泰安市民政局

泰安市财政局             泰安市卫生健康委员会

泰安市残疾人联合会

 2020年4月27日

泰安市医疗救助办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗救助制度，根据《山东省社会救助办法》（第279号政府令）、山东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》的通知（鲁政办发〔2015〕54号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠，同时对其参加居民基本医疗保险资助的制度。

第三条 医疗救助遵循以下原则:

（一）医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应，解决困难居民基本医疗困难；

（二）医疗救助制度与城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度相衔接，提高医疗保障资源整体效益；

（三）坚持政府救助为主，政府救助与社会捐助、慈善救助相结合；

（四）统筹城乡，积极稳妥，突出重点，分类救助；

（五）公开透明，公平公正，及时便捷，救急救难。

第四条 医疗救助实行地方政府负责制。各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。医疗救助工作实行属地管理，县市区医疗保障部门牵头负责组织实施当地医疗救助工作，乡镇（街道）要明确专门机构负责本地医疗救助工作。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。

第二章 医疗救助的对象、方式和标准

第五条 医疗救助对象包括：

凡具有本市户籍，符合下列条件之一的城乡困难居民，可以申请医疗救助：

（一）重点救助对象：城乡低保对象、特困供养救助对象。

（二）低收入救助对象：家庭人均收入低于当地最低生活保障标准2倍，且符合当地最低生活保障家庭财产状况规定的家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者;未享受低保、特困政策的建档立卡贫困户。

（三）因病致贫家庭重病患者：因病致贫家庭需要同时具备下列条件：

（1）提出申请前12个月的家庭人均收入低于当地上年度城乡居民人均可支配收入，扣除同期发生的个人自负医疗费用刚性支出后家庭人均收入介于当地低保标准的1-2倍；  

（2）提出申请前12个月个人自负医疗费用刚性支出（指获得各类保险补偿、救助捐助后由个人负担的实际支出）达到或超过当地城乡居民大病保险起付线；

（3）疾病（人体损伤）短期内无法痊愈，仍需要进行相应治疗；

（4）家庭财产符合当地低保申请家庭财产认定标准的相关规定。

（四）省级主管部门确定的需要救助的特殊疾病患者或病种。

（五）县市区确定的因病造成生活困难的其他人员。

第六条 医疗救助坚持以住院救助为主，对医疗救助对象在协议定点医疗机构发生的经基本医疗保险、大病（大额）保险报销和医疗机构减免后政策范围内的医疗费用给予救助。具体救助形式和救助标准如下：

（一）资助参保。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体参加居民基本医疗保险个人缴费部分由县市区财政按一档标准全额给予补助。

（二）住院救助。重点救助对象及其他救助对象患病住院治疗的，经基本医疗保险报销（补偿）、大病（大额）保险和医疗机构减免后，政策范围内个人负担费用按照下列标准实施救助：

（1）城乡低保对象。政策范围内住院医疗费用按照70%的比例给予医疗救助。家庭年救助封顶线为30000元。

（2）特困供养救助对象。政策范围内住院医疗费用按照100%的比例给予救助。年救助封顶线为30000元。

（3）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。政策范围内个人自负住院医疗费用在30000元（含30000元）以上的，对30000元以上的部分按照50%的比例给予医疗救助。家庭年救助封顶线为6000元。

县市区确定的因病造成生活困难的其他人员可参照此标准执行。

（三）门诊慢性病救助。因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的重点救助对象，按照基本医疗保险政策确定的门诊慢性病范围，给予门诊救助。因患恶性肿瘤和白血病放化疗、重度精神病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗特殊病种政策范围内个人自负费用按照住院医疗救助的标准执行。其他重点救助对象一个医疗年度政策范围内个人实际负担门诊费用超过1000元以上的部分，按照50%的比例救助，每人年内累计救助金额不超过3000元。

（四）优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊的，定点医疗机构应当免收个人自付的普通门诊挂号费、诊查费（含基层医疗卫生机构一般诊疗费），专家门诊诊查费、大型设备检查费减半收取。

（五）重特大疾病医疗救助。符合条件的重点救助对象经基本保险大病（大额）报销和医疗救助减免后的政策范围内个人自负医疗费用超出30000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助。政策规定范围内个人剩余自负费用累计在30000-50000元（含50000元）的，按照20%的比例进行救助；50000-70000元（含70000元）的，按照25%的比例进行救助；70000元以上的，按照30%的比例进行救助。家庭年度内累计救助金额不超过60000元。

（六）重特大疾病医疗再救助。贫困人口因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过“五重保障”报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过20000元。

第七条 医疗救助费用结算范围原则上参照城乡居民基本医疗保险和大病保险的相关规定执行，对超出当地规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。

第三章 医疗救助程序

第八条 即时结算救助资金由定点医疗机构先行垫付。在办理完基本医疗保险等报销后同步结算医疗救助资金，救助对象只需支付救助后的自付部分。定点医疗机构定期对发生的医疗救助资金汇总统计，并将救助资金结算报表等材料报救助对象所属县市区医疗保障部门审核，医保部门审核后提请同级财政部门将相关救助资金拨付到医保部门账户，由县市区医疗保障部门拨付定点医疗机构账户，或由医保部门申请后国库集中支付到定点医疗机构。

未纳入“一站式”即时结算的重点救助对象，住院结算后3个月内可携带本人身份证或社会保障卡原件及复印件、医疗费用结算单、银行卡复印件到乡镇政府（街道办事处）申请办理。

第九条 其他救助对象程序。符合医疗救助条件暂未纳入低收入城乡困难居民申请医疗救助，应在住院结算后3个月内提出医疗救助申请，按照以下程序办理：

（一）申请。申请人向户籍所在地乡镇政府（街道办事处）提出申请，并提供身份证或社会保障卡原件及复印件、县级民政部门出具的低收入家庭经济状况证明、医疗机构出具的出院小结或诊断证明、医疗费用结算单等证明材料。

（二）审核。乡镇政府（街道办事处）及时对申请资料进行审核，必要时可进行入户核实，准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。符合救助条件的，下一季度首月10日前将上季度申报材料报县市区医疗保障部门审批。

（三）复核。县市区医疗保障部门应及时对相关材料进行复核，符合救助条件的，乡镇政府（街道办事处）应及时在社区（村）进行公示，公示无异议的拨付救助资金。

第四章 医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用

第十条 医疗救助资金以政府财政预算安排为主。每年可从福利彩票公益金中安排资金用于医疗救助。市级财政根据城乡困难居民人口数、医疗救助绩效评价情况等给予适当补助。县市区政府要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排医疗救助资金。

第十一条 各级财政预算安排的医疗救助资金分别汇集到市、县级财政专户，实行专账管理，专款专用。其他渠道筹集的医疗救助基金要与财政预算安排的医疗救助资金统筹使用。

第十二条 医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。

（一）资助参保的资金。由县市区财政部门根据同级扶贫、民政、残联等部门审核认定的资助参保人数和补助标准，按照税务部门和医疗保险经办机构的征缴程序拨付。

（二）定点医疗机构即时结算的救助资金。参照本文第八条拨付。

（三）其他审批式医疗救助资金。县市区医疗保障部门定期向同级财政部门报送医疗救助资金申报表，县市区财政部门审核后拨付同级医疗保障部门及经办机构，由医疗保障部门及经办机构拨付给救助对象。

县市区财政部门要及时拨付资金，确保医疗救助资金按时发放。

第十三条 各级财政、医疗保障、卫健部门要密切配合，加强医疗救助资金的使用管理，按照收支基本平衡，略有结余的原则，发挥医疗救助资金的使用效益。

第十四条 各级财政、医疗保障部门要按职责对医疗救助资金使用情况实施监督，自觉接受审计等部门的检查和社会监督。

第五章 部门职责

第十五条 医疗保障部门负责做好医疗救助的政策制定、调整、组织实施等工作；完善医疗救助“一站式”即时结算；负责医疗救助资金预算编制和具体执行，制定资金绩效目标和年度任务清单，组织绩效管理和绩效评价；负责医疗救助政策宣传，及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序，设立并公开咨询监督电话。

第十六条 财政部门负责医疗救助资金的筹集、拨付工作。负责对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查。

第十七条 卫健部门负责做好医疗救助对象的医疗服务工作，加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督管理。实施优惠减免政策并督促落实。

第十八条 民政部门负责重点救助对象、低收入家庭、因病致贫家庭身份认定工作，提供认定结果。及时对人员信息进行更新，确保准确、无误。

第十九条 残联负责低收入家庭中的重度残疾人身份认定，提供认定结果。及时对人员信息进行更新，确保准确、无误。

第二十条 定点医疗机构负责落实优惠减免政策。在确保效果前提下对医疗救助对象最大限度减少目录外费用。

第六章 法律责任

第二十一条 医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的，应当给予批评或按照有关规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的不予救助或者无正当理由拖延、推迟的；

（二）徇私舞弊，对不符合医疗救助条件的给予救助或者擅自提高医疗救助标准的；

（三）帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的；

（四）贪污、挤占、挪用、截留、冒领医疗救助资金的。

第二十二条 县市区医疗保障部门或经办机构应当与定点医疗机构签订协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务并严格履行。

开展医疗救助“一站式”即时结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份信息，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助资金不予结算。

医疗救助定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助骗取医疗救助资金的，追究单位和个人责任，并且在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的，移交有关部门依法处理，取消医疗救助定点医疗机构资格。

第二十三条 申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回。情节严重的，移交有关部门依法处理。

第二十四条 对县市区医疗保障部门做出的不予批准医疗救助决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第七章 附则

第二十五条 本办法自2020年5月27日施行，有效期至2025年5月26日。